不安全行動

大阪府八尾市の八尾徳洲会総合病院で昨年１２月、看護師２人が

女性患者（８７）の人工呼吸器を外したまま目を離し、

約１時間後に女性が死亡していたことが１日、分かった。

八尾署が業務上過失致死容疑で捜査している。



昨年１２月１７日午前１０時ごろ、

２０代の女性看護師２人が８７歳の女性の身体を拭くため、

人工呼吸器を一時的にはずしたが、作業が終わった後に付けるのを忘れ、

その場を離れたと言う。


午前１１時ごろ、女性患者がぐったりしているの見つかり、

まもなく死亡が確認された。


病院側は大阪八尾署に人工呼吸器の付け忘れが原因かも知れないと通報。




不安全行動とは　エラーの前段階に行われる意図的な違反行動の事である。




現在のチーム医療のもとではコミュニケーションが的確に行われる事が大切である。


しかしながら、コミュニケーションがうまくいかず、事故に結びついている事が多々ある。

このコミュニケーションがうまく行ってないことが不安全行動ではないだろうか？



集団、チーム医療の中において　

リーダーの安全志向に対するリーダーシップが適切に機能していれば、

安全に対するコミュニケーションや行動が

職場内に必然的に起こってくるのである。



そのようなリーダーもしくは上司のもとでは、

不安全行動は起きてこないのでは？と考えるものである。